GELORA MANDIRI

FORMULIR PENDAFTARAN HAJI KHUSUS

Rencana Keberangkatan: _____________________________ no.pendaftaran:  271________

Nama Calon Jamaah:_____________________________________________________________________

Nama Orang Tua laki-laki: ____________________Nama Kakek:__________________________

Status: ____________Menikah                               Belum Menikah ______________________________

Jenis Kelamin: ____________________Laki-laki                             _____________________Wanita

Tempat/Tgl.lahir:________________________________________________________________

Alamat:                _______________________________________________________________________

Kelurahan/Desa: ________________________        Kecamatan:___________________________

Kodya/Kabupaten: ______________________________________________________________

Propinsi:_______________________________________________________________________

Kode Pos:______________________________________________________________________

Telp Rumah:_________________________________ Telp Kantor:_________________________

Passport nomor: _____________________________         Dikeluarkan:______________________

Tanggal terbit:_____________________     Tanggal berakhir:_____________________________

Pekerjaan: _____________________________________________________________________

Nama Muhrim:_______________________               Hubungan Muhrim:______________________

Golongan darah:________________________________________________________________

Cek List data kelengkapan administrasi calon jamaah yang sudah ada:

a.Passport           b. KTP   c. Akta Lahir        d. Kartu Keluarga             e. Buku Nikah    f. Kartu Vaksin

  1. Pas foto 4 x 6: 20 lembar 3X4= 30 lembar, passport masih berlaku 7 bln sblm keberangkatan.

PEMBAYARAN;                 BIAYA PAKET ___________________ AIRPORT HANDLING ____________

UANG MUKA____________________________ SURAT MAHROM __________________________

SISA PELUNASAN ________________________ LAIN-LAIN ________________________________

Rekening Bank Mandiri, (Rupiah ) :  GELORA MANDIRI, an. Direktur, UMI ZAENAH, NO. 137

 

 

Yang menerima                                                                                Calon Jamaah

________________________                                                __________________________________

 

NAMA & TTD                                                                     NAMA & TTD

Brand


Hubungi Kami

Email : info [at] geloramandirisyariah [dot] com

Telp    : 0274-372804

Hp/Telp/Sms : 081228152688
WA  : 0818567359
       : 081228473656